Bài 1. Bệnh viêm màng bồ đào
Viêm màng bồ đào là bệnh mắt khá phổ biến, thường có những tổn thương nặng nề, nhiều biến chứng, hay tái phát, khó xác định nguyên nhân. Nhiều trường hợp dẫn đến mù lòa.
Những biểu hiện của viêm màng bồ đào:
Viêm màng bồ đào trước:
Các triệu chứng của viêm màng bồ đào trước là nhìn mờ, mắt thường đau đỏ, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Có tủa giác mạc (là những lắng đọng tế bào viêm ở mặt sau giác mạc), thủy dịch đục, có xuất tiết hoặc mủ tiền phòng. Ðồng tử co, có khi dính bờ đồng tử, có thể có các nốt viêm trên mống mắt. Nhãn áp bình thường hoặc tăng cao.
Viêm màng bồ đào trung gian:
Mắt nhìn mờ nhưng triệu chứng khiến người bệnh đến khám thường là hiện tượng thấy những thể lơ lửng trước mắt như “ruồi bay” do dịch kính đục. Có thể thấy phù hoàng điểm, viêm thành tĩnh mạch võng mạc.
Viêm màng bồ đào sau (viêm hắc mạc):
Mắt không đau đỏ nhưng nhìn mờ, có hiện tượng chớp sáng trước mắt do kích thích các tế bào cảm thụ ánh sáng. Những thể lơ lửng trước mắt tạo cảm giác như “ruồi bay” hoặc “mạng nhện” trước mắt do xuất tiết gây đục dịch kính. Các dấu hiệu khác như nhìn vật biến dạng, nhỏ đi hoặc to ra chỉ xuất hiện khi vùng hoàng điểm bị tổn thương. Khám mắt có đục dịch kính, ổ viêm hắc mạc màu trắng xám ở trung tâm hoặc rải rác khắp hắc mạc, khi bệnh ổn định sẽ để lại sẹo.
Cần phân biệt viêm màng bồ đào trước với các trường hợp viêm kết mạc cấp, cơn glôcôm góc đóng cấp (cơn thiên đầu thống cấp).
Biến chứng của viêm màng bồ đào:
Tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh. Ðây là hai biến chứng hay gặp trong viêm màng bồ đào trước.
Các biến chứng khác: tổ chức hóa dịch kính, phù hoàng điểm biến dạng nang, bong võng mạc, màng trước võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, tân mạch đĩa thị giác, teo nhãn cầu là biến chứng thường gặp trong viêm màng bồ đào ở trẻ em.
Nguyên nhân gây viêm màng bồ đào:
Các nguyên nhân gây viêm màng bồ đào gồm:
+ Vi khuẩn:
Nhiễm khuẩn ngoại sinh trong các trường hợp chấn thương, phẫu thuật mắt. Nhiễm khuẩn nội sinh từ các ổ viêm lân cận như sâu răng, viêm lợi, viêm họng, viêm xoang hoặc trong các bệnh toàn thân như lao, giang mai, phong, viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết…
+ Virut: nhiễm các virut như herpes, zona, cúm, thủy đậu, sởi, quai bị…
+ Nấm: nhiễm nấm nội sinh hoặc nhiễm nấm ngoại sinh khi bị chấn thương hay phẫu thuật mắt. Các loại nấm gây bệnh có thể là candida, aspergillus…
+ Ký sinh trùng như toxoplasma, ấu trùng sán lợn (cysticercosis), giun…
Yếu tố miễn dịch, yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA (Human Leucocyte Antigen) liên quan đến hội chứng BehCet (tam chứng kinh điển là viêm màng bồ đào trước có mủ tiền phòng, viêm miệng áp tơ và loét bộ phận sinh dục), hội chứng Vogt-Coyanagi-Harada (viêm màng bồ đào – màng não), hội chứng Reiter viêm niệu đạo, viêm khớp, viêm kết mạc thường kèm viêm mống mắt)…
+ Dị ứng: viêm màng bồ đào dị ứng protein thể thủy tinh.
Nhiễm độc các độc tố hóa chất, độc tố từ tác nhân nhiễm trùng, độc tố của các u ác tính trong nhãn cầu.
Ðiều trị:
Ðiều trị nguyên nhân với các thuốc đặc hiệu. Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi cần được dùng ngay từ đầu trong mọi trường hợp viêm màng bồ đào trước để chống dính đồng tử và giảm đau. Thuốc thường dùng là dung dịch atropin 1-4% hoặc mỡ atropin 1% tra mắt.
- Thuốc chống viêm corticosteroit là thuốc chủ lực trong điều trị viêm màng bồ đào nhưng không nên dùng trong một số trường hợp cụ thể (viêm màng bồ đào do virut, lao, nấm).
Thuốc có nhiều dạng và nhiều đường dùng. Thuốc được dùng nhiều đường phối hợp như tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. Dạng thuốc tra mắt chỉ có tác dụng trong viêm màng bồ đào trước. Liều lượng và thời gian dùng thuốc tùy theo tình trạng bệnh. Corticosteroit có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi dùng kéo dài ở những người bệnh tăng huyết áp, loãng xương, giảm sức đề kháng, hội chứng Cushing, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp… cần được thầy thuốc theo dõi chặt chẽ.
Các thuốc chống viêm không steroit như indometaxin, diclofenac… được dùng trong các trường hợp chống chỉ định dùng corticosteroit.
- Thuốc ức chế miễn dịch:
Các thầy thuốc gây độc tế bào như cyclophosphamit, cloram-buxil, azathioprin, methotrexat có nhiều tác dụng phụ chỉ được dùng trong các viêm màng bồ đào liên quan đến yếu tố miễn dịch và không đáp ứng với corticosteroit. Cyclosporin là loại thuốc hay được dùng vì ít độc hơn các thuốc trên.
- Phẫu thuật chủ yếu để điều trị biến chứng viêm màng bồ đào như phẫu thuật lấy thể thủy tinh, có thể kết hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật lỗ rò điều trị tăng nhãn áp, cắt dịch kính, bóc màng trước mạc, phẫu thuật bong võng mạc.
Phòng ngừa: Bệnh viêm màng bồ đào cần được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời, theo dõi chặt chẽ để ngăn ngừa các biến chứng nặng nề có thể dẫn đến mù lòa.
ThS. Hoàng Thị Hạnh (Viện mắt)
Bài 2. Viêm màng bồ đào
Màng bồ đào gồm có 3 thành phần từ trước ra sau gồm: Mống mắt, thể mi, và hắc mạc. Viêm màng bồ đào là bệnh mắt phổ biến, thường có những tổn thương nặng nề, nhiều biến chứng, hay tái phát, khó xác định nguyên nhân. Nhiều trường hợp dẵn đến mù loà.
I. Phân loại của viêm màng bồ đào
1. Phân loại theo giải phẫu:
- Viêm màng bồ đào trước:
+ Viêm mống mắt: Chủ yếu viêm phần mống mắt.
+ Viêm mống mắt – thể mi : Bao gồm mống mắt và phần trước của thể mi.
- Viêm màng bồ đào giữa: Chủ yếu ở phần sau của thể mi (vùng pars plana) và vùng võng mạc ngoại vi sát với pars planac.
- Viêm màng bồ đào sau: Viêm hắc mạc, phía sau nền dịch kính.
- Viêm màng bồ đào toàn bộ: viêm cả mống mắt, thể mi và hắc mạc.
Viêm màng bồ đào trước là hay gặp nhất, tiếp theo là: viêm màng bồ đào giữa, viêm màng bồ đào sau, và viêm toàn nhãn.
2. Phân loại theo lâm sàng:
Phân loại này dựa trên khởi phát và thời gian diễn biến viêm màng bồ đào.
a. Viêm màng bồ đào cấp: Thường triệu chứng khởi phát đột ngột và tồn tại dưới 6 tuần, sau đó bệnh ổn định.
b.Viêm màng bồ đào mạn: Tồn tại hàng tháng có khi hàng năm. Bệnh khởi phát thường âm ỉ và có thể không có triệu chứng, mặc dù có khi các triệu chứng cấp tính hoặc bán cấp.
3. Phân loại theo nguyên nhân:
a. Viêm màng bồ đào ngoại sinh: Do chấn thương, vi khuẩn hoặc tác nhân khác từ ngoài vào.
b.Viêm màng bồ đào nội sinh: Do vi khuẩn hoặc tác nhân khác trong cơ thể người bệnh. Gồm những dạng chính sau:
+ Phối hợp với các bệnh toàn thân: Như viêm cột sống cứng khớp.
+ Viêm nhiễm do: Vi khuẩn (bệnh lao). Nấm (Candidiasis). Virus (Herpes zoster). Ký sinh trùng (Toxoplasmosis) hoặc giun tròn (Toxocariasis).
+ Viêm màng bồ đào đặc hiệu tự phát: là nhóm bệnh không liên quan đến bệnh lý toàn thân, nhưng có tính chất đặc hiệu như: Viêm màng bồ đào Fuch.
+ Viêm màng bồ đào không đặc hiệu tự phát: Nhóm không nằm trong các loại trên, chiếm khoảng 25%
II. Nguyên nhân của viêm màng bồ đào
Tìm nguyên nhân gây viêm màng bồ đào là rất khó, nhiều trường hợp không rõ ràng. Các nguyên nhân gồm:
1. Vi khuẩn: có thể là tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn, xoắn khuẩn...
- Nhiễm khuẩn ngoại sinh trong các trường hợp chấn thương, phẫu thuât.
- Nhiễm khuẩn nội sinh từ các ổ viêm lân cận như sâu răng, viêm lợi, viêm xoang, viêm họng hoặc bệnh toàn thân như: giang mai, phong, viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết ...
2. Virus: Herpes, Zona, cúm, thuỷ đậu, sởi, quai bị...
3. Nấm: nội sinh hoặc ngoại sinh, có thể là Candida, Aspergilus...
4. Ký sinh trùng: Toxoplasma, ấu trùng sán lợn, giun...
5. Yếu tố miễn dịch, yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA (Human Leucocyte Antigen). Hội chứng Behcet, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, hội chứng Reiter...
6. Dị ứng gây viêm màng bồ đào, do protein của thuỷ tinh thể.
7. Nhiễm độc: hoá chất, độc tố tác nhân nhiễm khuẩn, u ác trong nhãn cầu...
III. Lâm sàng của viêm màng bồ đào
1. Viêm màng bồ đào trước
a. Triệu chứng chủ quan:
- Nhìn mờ: do đục các môi trường trong suốt, tủa giác mạc: protein, fibrin, tế bào viêm.
- Đau: do mống mắt thể mi có mạng lưới thần kinh chi phối từ dây V. Đau do co thắt thể mi và tận cùng thần kinh bị kích thích bởi nồng độ độc tố cao.
- Sợ ánh sáng và chảy nước mắt: do kích thích dây V.
- Đỏ mắt: do cương tụ rìa. Trong viêm màng bồ đào trước mãn tính, mắt có thể không đỏ và các triệu chứng khác biểu hiện ít, mặc dù có viêm nhiễm nặng.
b. Dấu hiệu khách quan:
- Cương tụ rìa: do ứ đọng và giãn mạch máu sâu quanh rìa, càng xa vùng rìa cương tụ càng giảm dần, có khi mầu tím sẫm.
- Tủa sau giác mạc: Tế bào lắng đọng ở nội mô giác mạc. Đặc điểm và phân bố có thể là dấu hiệu để xác định dạng viêm màng bồ đào. Tủa sau giác mạc thường phân bố ở giữa và trung tâm của giác mạc. Tuy nhiên, viêm màng bồ đào dạng Fuch thì tủa lại khắp trên bề mặt nội mô giác mạc. Nhiều tủa dạng chấm bụi trên nội mô xuất hiện trong viêm màng bồ đào cấp, cũng như là đợt bán cấp bùng phát của viêm mạn.
+ Tủa nhỏ: hay gặp trong viêm màng bồ đào do herpes, hoặc Fuch.
+ Tủa vừa: xảy ra ở hầu hết các dạng viêm màng bồ đào cấp và mạn.
+ Tủa lớn: dạng mỡ cừu, hay gặp trong viêm màng bồ đào dạng hạt.
+ Tủa mới: có mầu trắng và tròn. Nếu lâu ngày sẽ co nhỏ lại, nhạt mầu và có khi bám theo sắc tố. Tủa mỡ cừu theo thời gian thường chuyển sang mầu trắng dạng kính mờ.
- Hạt trên mống mắt là đặc hiệu của viêm màng bồ đào hạt.
+ Hạt Koeppe: nhỏ và nằm trên bờ đồng tử.
+ Hạt Busacca: lớn hơn ít gặp. Nằm trên bề mặt mống mắt.
- Tế bào trong tiền phòng: là dấu hiệu của viêm hoạt tính (Tyndall). Có thể dựa vào số lượng tế bào để chia độ bằng cách: Sinh hiển vi để cường độ sáng tối đa, đèn khe chiều dài 3 mm và 1 mm chiều rộng. Tế bào có thể đếm và chia từ độ 0 đến +4: + 0: không có tế bào,+ 1: dưới 10 tế bào,+ 2: 10 – 20 tế bào,+ 3: 20 – 50 tế bào,+ 4: trên 50 tế bào.
- Xuất tiết: do tổn thương mạch máu mống mắt, dò rỉ protein ra ngoài thuỷ dịch.
- Dính mống mắt vào mặt trước thuỷ tinh thể. Khi dính 360o, hình núm cà chua, hạn chế lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, mống mắt vồng cao có thể dính góc tiền phòng, gây tăng nhãn áp.
- Tế bào ở dịch kính trước: cần so sánh mật độ với thuỷ dịch. Viêm mống mắt, tế bào ở thuỷ dịch nhiều hơn phần dịch kính, trong khi đó viêm mống mắt thể mi thì số lượng tương đương.
- Nhãn áp: giai đoạn đầu nhãn áp thường thấp thoáng qua do thể mi giảm tiết thuỷ dịch. Giai đoạn cuối nhãn áp thấp vĩnh viễn do thể mi bị huỷ hoại gây teo nhãn cầu. Trong đợt viêm cấp có thể tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử hoặc góc tiền phòng.
- Trong các triệu chứng của viêm mống mắt thể mi, Tyndall và tủa sau giác mạc là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán xác định bệnh ở giai đoạn hoạt tính. Nếu Tyndall âm tính và tủa sau giác mạc tiêu hết hoặc tủa ngả mầu sắc tố nâu chứng tỏ viêm cũ.
2. Viêm màng bồ đào giữa (Viêm pars plana)
a. Triệu chứng chủ quan:
- Ruồi bay: do đục dịch kính.
- Thị lực giảm: thường nguyên nhân do phù hoàng điểm dạng nang
b. Dấu hiệu khách quan:
- Dịch kính có tế bào, hoặc dạng bông tuyết.
- Có thể có viêm thành mạch võng mạc chu biên, mạch máu có viền trắng.
- Phù hoàng điểm dạng nang gây giảm thị lực, chụp mạch huỳnh quang fluorescein ngấm vào các hốc phù hoàng điểm tạo nên hình ảnh “hoa đồng tiền”.
- Không thấy có ổ tổn thương ở võng mạc phía sau.
3. Viêm màng bồ sau
a. Triệu chứng chủ quan:
- Ruồi bay, mạng nhện do xuất tiết gây đục dịch kính.
- Thị lực giảm, nhưng nếu tổn thương vùng hoàng điểm thị lực giảm nhiều, bệnh nhân không thấy hiện tượng ruồi bay.
- Chớp sáng do kích thích tế bào que và nón.
- Nhìn vật biến dạng, hình nhỏ đi hoặc to lên.
b. Dấu hiệu khách quan:
- Thay đổi dịch kính: tế bào, xuất tiết, đục dịch kính, bong dịch kính phía sau. Có thể thấy màng hyaloid sau nhiều tủa viêm bám vào. Dịch kính đục nhiều do màng Buch bị tổn thương, xuất tiết từ hắc mạc qua võng mạc vào dịch kính.
- Viêm hắc mạc: ổ viêm có mầu trắng, hoặc vàng bờ tương đối rõ, võng mạc tương ứng phù trắng đục do xuất tiết đến từ hắc mạc qua màng Buch. Tổn thương không hoạt tính, có mầu trắng, bờ rõ do teo hắc võng mạc xung quang có viền sắc tố, ổ viêm hắc mạc thành sẹo.
- Viêm võng mạc: Võng mạc có mầu trắng đục, ranh giới vùng tổn thương võng mạc không rõ ràng, có thể có xuất tiết.
- Viêm thành mạch võng mạc chủ yếu tĩnh mạch, một số trường hợp viêm động mạch. Viêm thành tĩnh mạch hoạt tính có đặc tính xung quang thành mạch máu có màu trắng mờ đục, tổn thương nặng, có hình ảnh “ ngọn nến chảy nhỏ giọt”.
4.Viêm màng bồ đào toàn bộ
Gồm các triệu chứng của viêm màng bồ đào trước và viêm màng bồ đào sau. Viêm nội nhãn: là viêm trong nhãn cầu, chủ yếu ở tiền phòng và dịch kính. Viêm nội nhãn gồm các triệu chứng của viêm màng bồ đào trước thường có mủ tiền phòng với viêm dịch kính nặng. Dịch kính đục nhiều, có mủ vàng. Mắt đau nhức, thường có phù mi và kết mạc.
IV. Chẩn đoán phân biệt
1. Viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp và glôcôm góc đóng:
- Viêm màng bồ đào tăng nhãn áp:
+ Tủa giác mạc là tủa viêm mầu trắng xám
+ Đồng tử luôn co nếu không dùng thuốc giãn
- Glôcôm góc đóng:
+ Lắng đọng mặt sau giác mạc là sắc tố mống mắt
+ Đồng tử có thể dính, nhưng luôn tự giãn
2.Viêm hắc mạc trung tâm và bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch:
- Viêm hắc mạc trung tâm:
+ Có thể bong thanh dịch võng mạc trung tâm, nhưng xuất tiết thành đốm, mảng
+ Có thể xuất huyết võng mạc, tăng sinh sắc tố
+ Chụp mạch huỳnh quang, ổ xuất tiết hoạc xuất huyết “che lấp” fluorescein của hắc mạc, thì muộn tăng huỳnh quang do phù tổ chức
- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch:
+ Bong thanh dịch trung tâm chấm xuất tiết rải rác, không thành đốm mảng
+ Không có xuất huyết võng mạc, tăng sinh sắc tố
+ Chụp mạch huỳnh quang, rò fluorecein dạng “dấu mực” hoặc “khói thuốc”.
V. Biến chứng của viêm màng bồ đào
1. Glôcôm Tăng nhãn áp là biến chứng khá phổ biến của viêm màng bồ đào trước.
- Do nghẽn đồng tử, góc tiền phòng bởi xuất tiết. Điều trị: giãn đồng tử, chống viêm. hạ nhãn áp. Nếu nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc, cần phẫu thuật mở lỗ dò cắt mống mắt rộng, kết hợp chống viêm mạnh.
- Trong viêm màng bồ đào cũ, tăng nhãn áp do dính góc tiền phòng, bít đồng tử, mống mắt hình “núm cà chua”. Phẫu thuật mở lỗ dò, cắt mống mắt khu vực rộng.
- Nếu do hậu quả của điều trị dùng thuốc corticoid, giảm liều thuốc corticoid, dùng thuốc hạ nhãn áp uống và tra mắt. Nếu nhãn áp không giảm, cần phẫu thuật.
- Do glôcôm tân mạch. Điều trị bằng phẫu thuật, hoặc lạnh đông thể mi kếp hợp thuốc hạ nhãn áp.
2. Đục thể thuỷ tinh do viêm tái phát, mạn tính hoặc do dùng corticoid. Khi viêm màng bồ đào ổn định, có thể phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc phaco đặt thuỷ tinh thể nhân tạo. Nếu dịch kính đục nhiều có thể kết hợp cắt dịch kính qua pars plana. Sau phẫu thuật cần điều trị chống viêm tích cực. Sau mổ lấy thể thuỷ tinh, bao sau thường đục nhanh và dày hoặc có màng xuất tiết trên thể thuỷ tinh nhân tạo, cần điều trị bằng laser YAG. Những truờng hơp viêm màng bồ đào nặng, thể thuỷ tinh đục trương phồng, cần lấy thể thuỷ tinh sớm ngay cả khi viêm màng bồ đào chưa ổn định.
3. Phù hoàng điểm dạng nang Viêm màng bồ đào gây phù hoàng điểm dạng nang, làm giảm thị lực. Điều trị corticoid, thuốc chống viêm không đặc hiệu.
4. Teo nhãn cầu Viêm nặng, thể mi giảm tiết thuỷ dịch vĩnh viễn, dẫn đến teo nhãn cầu.
5. Tổ chức hoá dịch kính: Dịch kính đục nhiều, tổ chức hoá gây giảm thị lực. Nếu chức năng võng mạc còn tốt, phẫu thuật cắt dịch kính cải thiện thị lực và tránh biến chứng bong võng mạc do co kéo dịch kính.
6. Bong võng mạcViêm màng bồ đào sau có thể biến chứng bong võng mạc do co kéo dịch kính, có khi rách võng mạc. Phẫu thuật cắt dịch kính, kết hợp mổ bong võng mạc là phẫu thuật phức tạp, nhiều khi khó có kết qủa. Trong viêm màng bồ đào sau có bong võng mạc nội khoa, điều trị tích cực, bong võng mạc có thể rút dần.
7. Các biến chứng khác
- Làng trước võng mạc: có thể phẫu thuật bóc màng
- Tân mạch dưới võng mạc, vùng gai thị
VI. Điều trị:
Khó khăn vì phải dựa vào chẩn đoán nguyên nhân, mà nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân.
1. Dùng các thuốc đặc hiệu theo nguyên nhân: Thí dụ: thuốc chống virus, chống lao, chống nấm, kháng sinh chống vi khuẩn. Penicillin điều trị giang mai...
2. Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi
Cần dùng ngay từ đầu với mục đích:
- Chống dính sau, nếu đồng tử giãn có thế tách được chỗ dính
- Giảm đau do thuốc làm liệt cơ thể mi
Dùng dung dịch Artropin 1% - 4% tra ngày 2 -3 lần, nếu đồng tử giãn được cần duy trì ngày 1 lần.
Nếu đồng tử không giãn với thuốc tra, cần tiêm dưới kết mạc quanh rìa dung dịch Adrenalin 1mg + Artropin 1/4 mg, vị trí tiêm 4 điểm: 3-9-6-12 giờ nếu đồng tử dính toàn bộ. Nếu khônh dính toàn bộ, tiêm dưới kết mạc tương ứng với chỗ dính đồng tử.
3. Thuốc chống viêm
Corticoid là thuốc chủ lực trong viêm màng bồ đào, nhưng có chỉ định trong những trường hợp cụ thể. Có thể dùng dưới dạng tra tại chỗ dung dịch, mỡ, hoặc tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Liều lượng và thời gian dùng tuỳ theo tình trạng bệnh lý. Chú ý đến các tác dụng phụ khác, cần theo dõi sát khi sử dụng thuốc.
Các thuốc chống viêm không steroid, được sử dụng trong những trường hợp chống chỉ định corticoid như: Indomethacin, Diclofenac...
4. Thuốc ức chế miễn dịch
Thuốc gây độc tế bào: Cyclophosphamit, clorambuxil, azathioprin, methotrexat. Tác dụng diệt dòng lympho bào phân chia nhanh là yếu tố gây viêm. Có nhiều tác dụng phụ và biến chứng nặng. Khi dùng phải theo dõi rất chặt chẽ và xét nghiệm toàn thân, nếu có nhiễm độc cần ngừng thuốc. Chỉ dùng trong những trường hơp như: hội chứng Behcet, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm, viêm màng bồ đào không đáp ứng với corticoid.
Cyclosporin: Thuốc ức chế hoạt hoá tế bào lympho T qua tác dụng ức chế chức năng interleukin-1 và interleukin-2. Có tác dụng đặc hiệu và ít gây độc hơn so với nhóm thuốc gây độc tế bào. Được dùng trong những trường hợp viêm màng bồ đào liên quan đến yếu tố miễn dịch, và không đáp ứng với corticoid. Liều bắt đầu 5 mg/kg/ngày.
5. Phẫu thuật
Có thể giúp cho việc chẩn đoán như chích mủ tiền phòng, chọc hút dịch kính để tìm nguyên nhân. Phẫu thuật chủ yếu là điều trị biến chứng của viêm màng bồ đào:
- Lấy thuỷ tinh thể, hoặc phaco và đặt thuỷ tinh thể nhân tạo
- Phẫu thuật lỗ dò với cắt mống mắt rộng điều trị tăng nhãn áp
- Cắt dịch kính, bóc màng xơ trước võng mạc
- Phẫu thuật bong võng mạc
Bs. Ths.Cung Hồng Sơn
Tài liệu tham khảo:
1.Jack Kanski. Clinical ophthalmology. Butterworth-Heinemann. 2002. Uveitis. 271 – 3162.R Douglas Cullom. Benjamin Chang. Will Eye Hospital Manual. J.B. Lippincott Company. 2000. Uveitis. 351 - 2763.Kenneth W. Wright. Texbook of Ophthalmology. Williams & Wikins 1997. Ocular inflammation. 447 – 555. 4.Phan Dẫn và cộng sự. Nhãn khoa giản yếu. Nhà xuất bản y học. 2004. Màng bồ đào. 337 - 429
Bài 3. Điều trị bệnh viêm màng bồ đào
Điều trị bất cứ bệnh nào đều phải tuân theo nguyên tắc là dựa trên cơ sở chẩn đoán nguyên nhân, tuy nhiên việc tìm ra nguyên nhân gây viêm màng bồ đào hiện tại là vấn đề nan giải. Vì vậy để điều trị viêm màng bồ đào là rất khó. Chỉ có một số ít trờng hợp có thể tìm thấy nguyên nhân gây bệnh nhờ vào cận lâm sàng như chọc tiền phòng lấy bệnh phẩm nuôi cấy phân lập, xét nghiệm tế bào học, tìm kháng thể trong huyết thanh... đa số bệnh nhân còn lại dựa trên biểu hiện lâm sàng, đặc điểm riêng trên từng bệnh nhân để thầy thuốc có hướng điều trị cho thích hợp. Sau đây là nguyên tắc chung điều trị viêm màng bồ đào.
1. Điều trị theo nguyên nhân:
Khi tìm được nguyên nhân hoặc dựa vào biểu hiện lâm sàng thì dùng các thuốc đặc hiệu để điều trị. Ví dụ: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thuốc chống virus, chống lao, chống nấm... nên phối hợp đường toàn thân và tại chỗ.
2. Thuốc giãn đồng tử, liệt thể mi:
Đa số bệnh nhân viêm màng bồ đào đồng tử thờng co nhỏ, trong khi mống mắt đang bị viêm, xuất tiết. Vì vậy nguy cơ dính mống mắt với mặt trước thể thuỷ tinh là rất cao. Do đó việc dùng thuốc giãn đồng tử để chống dính là hết sức cần thiết. Hiện tại thuốc thường được dùng là dd Atropin 1-4%. Atropin có tác dụng ức chế thần kinh phó giao cảm, cụ thể là nhánh phó giao cảm của dây TK III do vậy cơ vòng mống mắt giãn ra giúp đồng tử giãn. Thờng lần đầu dùng dd Atropin 4% nhỏ mắt cho bệnh nhân, khi đồng tử giãn tối đa thì dùng dd Atropin 1% nhỏ ngày 1 lần để duy trì.
Cơ vòng thể mi cũng chịu tác dụng tương tự như cơ vòng mống mắt khi nhỏ dd Atropin. Vì vậy ngoài tác dụng chống dính, Atropin còn làm liệt điều tiết giúp giảm đau và mắt được nghỉ ngơi.
Khi dùng dd Atropin nhỏ mắt, cần bịt lỗ lệ để tránh thuốc xuống miệng gây ngộ độc như khô miệng, đỏ mặt, mạch nhanh...
3. Thuốc tách dính:
Một số trường hợp mống mắt đã dính vào thể thuỷ tinh, do đó không đáp ứng khi nhỏ dd dịch Atropin, khi đó phải dùng hỗn hợp Adrenalin 1mg + Atropin sulphat 1/4mg tiêm dưới kết mạc vùng rìa tương ứng để tách dính. Nếu dính toàn bộ có thể tiêm 4 điểm 12h, 3h, 6h, 9h.
Chú ý: Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch, tăng huyết áp.
4. Thuốc chống viêm:
Hầu hết các thành phần trong mắt khi bị viêm đều dễ bị tổn thương và khó hồi phục. Vì vậy vai trò của thuốc chống viêm được đặt lên hàng đầu, đặc biệt là corticoid, trong viêm màng bồ đào corticoid được dùng tích cực bằng nhiều đường cùng 1 lúc: toàn thân có thể dùng Dexamethason 4mg 1-2 ống/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, Depecsolon 30mg 1-2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch chậm; tại chỗ thường dùng Dexamethason 4mg x 1ml tiêm cạnh nhãn cầu; tra nhỏ các thuốc có chứa corticoid như dd Maxitrol, dd Dextobrin, dd Oclex... Liều lượng và thời gian dùng corticoid có thể cao hơn hoặc thấp hơn tuỳ theo tình trạng bệnh.
Corticoid có nhiều tác dụng phụ như đau dạ dày, cao huyết áp, giảm sức đề kháng, loãng xương, đục TTT, glocom... nên cần theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc. Không dùng corticoid cho bệnh nhân viêm màng bồ đào do nấm hoặc có loét giác mạc.
Một số trường hợp chống chỉ định với corticoid có thể thay thế bằng các thuốc chống viêm nonsteroid như Indomethacin, Diclofenac...đường toàn thân, tra nhỏ nhưng hiệu quả kém hơn nhiều so với corticoid.
Các thuốc có tác dụng chống viêm, tiêu viêm, giảm phù nề dạng enzym như Hyase, Serratiopeptidase, Alphachymotrypsin... đường uống hoặc tiêm cũng có tác dụng đáng kể trong điều trị viêm màng bồ đào. Cơ chế tác dụng của các thuốc này là:
- Chống viêm và phù nề: làm cho tuần hoàn máu ở ổ viêm được tốt hơn do phá huỷ các chất xuất tiết và protein bất thường và thúc đẩy các chất phân giải trên qua thành mạch máu và bạch huyết.
- Tăng nhanh quá trình thải trừ sản phẩm viêm và lọc máu do làm lỏng các dịch tiết nhày, các nút fibrin và phân giải các chất đó.
Các thuốc này còn có tác dụng tăng cường nồng độ kháng sinh ở ổ viêm.
5. Thuốc ức chế miễn dịch:
Các thuốc ức chế miễn dịch chủ yếu tiêu diệt hoặc ức chế các tế bào lympho là yếu tố gây viêm, các thuốc này thường gây độc cho tế bào và gây quá nhiều tác dụng phụ nên chỉ được dùng trong một số trường hợp đặc biệt liên quan tới yếu tố miễn dịch như: hội chứng Behcet, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm đồng cảm hay các viêm màng bồ đào không đáp ứng với corticoid.
6. Thuốc giảm đau, an thần:
Đây là các thuốc điều trị triệu chứng, các thuốc liệt thể mi như dd Atropin, dd Homatropin có tác dụng giảm đau tốt. Thuốc giảm đau tác dụng toàn thân có nhiều loại nhưng chỉ nên dùng thuốc có ít tác dụng phụ nhất như Paracetamol với liều lượng 20-30mg/kg thể trọng/24h chia 3-4 lần.
Nếu cần thiết, có thể cho thêm các thuốc an thần như Diazepam liều thông thường cho người lớn là 5-10mg vào buổi tối.
7. Thuốc điều trị hỗ trợ:
- Các thuốc đa sinh tố có chứa Vitamin A, B, C, E, PP... có tác dụng tốt cho mắt và nâng cao thể trạng, vì vậy cũng cần thiết khi điều trị bệnh mắt nói chung và viêm màng bồ đào nói riêng.
- Các thuốc hỗ trợ gan như: Fotex, Boganic, saganin...
- Trong viêm màng bồ đào, một số trường hợp nặng thuỷ dịch quá nhiều mủ vì vậy chất lượng nuôi dưỡng đối với giác mạc không đảm bảo. Khi đó cần cho bệnh nhân dùng các dd dinh dưỡng giác mạc tại chỗ như: dd Vitamin A, dd CB2, Sanlein, Oculotex...
8. Điều trị biến chứng:
Biến chứng đầu tiên thường gặp cần xử trí kịp thời là tăng nhãn áp. Ngoài các thuốc giãn đồng tử, tách dính như đã nêu ở trên có thể dùng thêm Diuramid 250mg x 1-2 viên uống 1 lần trong ngày.
Các biến chứng khác như: đục TTT, cốt hoá dịch kính, thoái hoá giác mạc hình dải băng, bong võng mạc... cân nhắc phương pháp điều trị thích hợp sau khi bệnh đã yên.
9. Phẫu thuật, thủ thuật điều trị:
Trong các hình thái nặng, nếu tìm được nguyên nhân gây bệnh, có thể cân nhắc việc tiêm nội nhãn hoặc dùng kim 2 lòng rửa mủ tiền phòng bằng thuốc đặc hiệu pha loãng trong nước cất, dd RL, dd Nacl 9‰...
Trong viêm màng bồ đào có thể tiến hành một số phẫu thuật, thủ thuật nhằm mục đích chẩn đoán hay phòng bong võng mạc như: chích tiền phòng, sinh thiết dịch kính để tìm căn nguyên hoặc cắt dịch kính, laser phòng bong võng mạc.
Đa số các phẫu thuật còn lại là để điều trị biến chứng như: đục TTT, glocom, bong võng mạc...
10. Một số điểm lưu ý:
Viêm màng bồ đào là một bệnh nặng, thái độ xử trí tích cực vì vậy cùng một lúc bệnh nhân phải dùng nhiều loại thuốc. Trong khi đó đa số các thuốc đều có nhiều tác dụng phụ không mong muốn đặc biệt như: Corticoid, thuốc ức chế miễm dịch, thuốc chống lao, chống nấm, kháng sinh, chống virus... Vì vậy trong quá trình điều trị cần cân nhắc thận trọng, tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Không lạm dụng thuốc, chỉ cho bệnh nhân dùng những thuốc thực sự cần thiết.
- Luôn theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, các thành phần tế bào... định kỳ.
- Điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời theo tình trạng bệnh nhân.
Theo http://www.benhhoc.com
No comments:
Post a Comment